APPROCCIO PSICODINAMICO e APPROCCIO COGNITIVO: UN’INTEGRAZIONE FRUTTUOSA
Principali concetti della teoria cognitiva che si intrecciano e si integrano con la teoria psicodinamica, qui riferimento di fondo.
Senso di attivazione e concretezza.
Rispetto a ciascun paziente, il compito primo dello psicoterapeuta è quello di operare una scelta in merito a quale “redine”, psicodinamica/cognitiva, sia opportuno utilizzare, considerando:
- la sua modalità di funzionamento
- le sue difficoltà, le competenze emotive e relazionali, le risorse
- il sintomo - l'area di disagio
- il suo momento specifico, la fase del ciclo di vita
Il terapeuta dovrà essere in grado di muoversi flessibilmente rispetto alle due dimensioni, psicodinamica e cognitiva, avendo fatte proprie entrambe le teorie che si amalgamano a quel punto per restituire al terapeuta strumenti e interventi di volta in volta differenti e caratteristici dell'uno o dell'altro approccio. Sarà l'osservazione attenta e continua del paziente a suggerire al terapeuta la via più funzionale
Può essere utile, in ogni caso, soffermarsi sulla percezione e il vissuto che il paziente stesso può avere rispetto alle due diverse tecniche – psicodinamica/cognitiva.
Se la modalità cognitiva restituisce al paziente da subito un senso di attivazione e di intervento effettivo e pragmatico su di sé nel qui e ora, pur lavorando richiamandone comunque una dimensione passata o attraverso un’immaginazione guidata sul futuro, la modalità psicodinamica richiede forse un maggior tempo di attesa e sospensione, una sorta di atto di fiducia e uno sforzo per porsi in una dimensione più sfumata, una posizione di pazienza apparentemente meno attiva, una disponibilità ad un percorso mentale che in taluni casi è anche molto associativo, meno tangibile quindi e meno facilmente intellegibile. La via psicodinamica, rispetto a quella cognitiva, muovendosi temporalmente su oscillazioni e rimandi tra presente e passato - con focus a volte prevalente sull’elaborazione di quanto è già accaduto perché se ne ricostruisca il senso, il significato o il vissuto - può risultare allora poco “pragmatica” e dagli esiti meno immediati ed evidenti; qui è richiesta sì un’attivazione ma ad un livello che pare meno concreto e “operativo”, laddove l’approccio cognitivo rende invece il ruolo del paziente marcatamente più pragmatico, richiede uno sforzo prevalente sull’oggi e sul presente, prevedendo e utilizzando esercizi pratici e un uso consapevole del corpo.
Più in generale, ad un livello meno “tecnico” si può notare come alcune persone, per struttura di personalità e per funzionamento, appaiano più propense ad aprire, motivate e predisposte maggiormente ad entrare in riflessioni e associazioni, a stare in una dimensione di complessità e di intangibilità, e altre invece tendano a chiudere, poco capaci, o interessate, a rimanere su un tempo più lungo di sospensione, poco inclini a scandagliare e approfondire, piuttosto intenti a semplificare, a rimanere in superficie e a stare su ciò che possono più chiaramente “osservare”.
Ed è poi il momento specifico di vita che a volte, per le caratteristiche che assume, non dà accesso a una dimensione più nascosta e intima, non permette e non favorisce uno sforzo ad entrare e scendere in profondità, e va invece preservato e mantenuto così come è, solo gestito negli aspetti più evidenti, fino a che lo stato di blocco si dischiude permettendo un accesso ad altri livelli.
Dal potere alla responsabilità. Resistenza.
Secondo la teoria cognitiva il paziente deve arrivare a consapevolezza di essere egli stesso artefice del suo problema nel momento in cui è proprio lui ad assegnare ad un certo evento uno specifico significato, a darne lettura e interpretazione; questo significa, quindi, che al paziente viene attribuita una dimensione di “potere”, e assegnato un ruolo in qualche modo di controllo e gestione sulla realtà, e, di conseguenza, su di sé e sulla propria vita.
Restituito quindi un ruolo di potere è data anche al paziente una responsabilità su quanto gli accade.
Sarà trasmessa allora anche la sensazione e l’idea di poter essere terapeuta di se stesso.
Bisogna tuttavia valutare la resistenza che può nascere dal doversi assumere la responsabilità di ciò che accade e del problema che si vive, dal farsi carico di sé e della gestione del proprio problema.
Può accadere che il paziente non intenda avere il potere che la teoria e la tecnica cognitiva di fatto gli assegnano, e rifiuti l’idea di aver dato in qualche modo origine lui stesso a ciò che gli causa sofferenza, preferendo sentire, credere, che la responsabilità di ciò che gli succede risieda all’esterno e sia in mano ad altri. Quando questa resistenza assume le caratteristiche di una convinzione fortemente radicata, che non può essere abbandonata, perché funzionale a mantenere l’unico equilibrio possibile in un modo quasi sopravvivenziale, risulta, almeno in un primo momento, intoccabile, ed è forse questo il caso di un paziente non adatto o quantomeno non pronto per tale approccio. Bisognerà trovare un’altra via di accesso, utilizzare un’altra modalità di intervento, o accompagnarlo con estrema gradualità a prendere consapevolezza di sé rispetto al suo modo di leggere e vivere la realtà, per rendere chiaro come sia una dimensione soggettiva, e non invece oggettiva o esterna, ad innescare un processo disfunzionale di pensieri, emozioni, comportamenti.
Più in generale, sono forti le potenziali resistenze al cambiamento, molti gli atteggiamenti mentali che vanno in direzione di una oppositività e una resistenza, di un autoinganno: il pensiero tutto o nulla, mettere il carro davanti ai buoi, fatalismo, coercizione, responsabilità, differenti priorità, aver diritto-causa di risarcimento, paura del cambiamento, bassa tolleranza alle frustrazioni, ragionamenti emotivi.
Una volta colti e individuati, saranno proprio questi meccanismi a dover rivestire per primi il ruolo di “problema” e a dover essere affrontati e superati in terapia.
Il triangolo.
Il concetto di essere attivi nell’interpretazione della realtà implica dunque l’accettazione e la consapevolezza che non sia l’evento in sè ad essere allora positivo o negativo, a rappresentare un pericolo o meno, ma sia il pensiero che ad esso si associa, che noi associamo ad esso, ad essere positivo o negativo, fonte di pericolo o di serenità. Sul pensiero si innesca l’emozione, che viene associata ad esso. Se il paziente ha dunque un potere rispetto al pensiero, avrà indirettamente, di qui, la possibilità di lavorare e gestire anche l’emozione che ne consegue.
In tal senso, così come egli attiva quello specifico triangolo di pensieri – emozioni - comportamenti, così può disattivarlo nel momento in cui questo meccanismo si configura come disfunzionale poiché si attiva e si ripete con rigidità e ha come esito la sensazione di disagio e dunque il problema specifico; come agire e intervenire su questo processo, rigido e automatico, è il terapeuta a dover condurre il paziente sulla strada dell’auto-osservazione e della consapevolezza di ciò che accade, attraverso un movimento che ha come obiettivo una ristrutturazione e creazione di nuove possibilità di pensiero, di alternative, ad aprire così spazi per altre e diverse convinzioni, e vissuti. Ad aumentare dovrà essere, di base, il livello e il grado di flessibilità e fluidità nella lettura e interpretazione degli eventi.
Pensieri automatici – Scheda ABC.
Il meccanismo automatico disfunzionale sopra descritto viene riconosciuto e fotografato attraverso ad esempio la scheda ABC, strumento utile per dare evidenza di ciò che accade nella situazione-problema, nel momento in cui si esprime il disagio, mostrando cosa si avverte prima, durante e subito dopo. Tale strumento permette infatti di vedere, graficamente, e avere chiarezza sulla “sequenza di passi mentali con cui a partire da un evento di vita si arriva ad una determinata risposta emotiva e comportamentale”.
I pensieri automatici disfunzionali possono essere allora riconosciuti, individuati e distinti dalle emozioni che ad essi seguono e che da questi prendono vita, e dai comportamenti connessi ad essi e alla situazione. Osservare in forma scritta cosa accade ne favorisce un’assunzione di consapevolezza. Di qui, con l’accompagnamento iniziale del terapeuta, attraverso domande di confrontazione, si apre la strada per cogliere ed elaborare nuovi pensieri, che diano lettura diversa di quella stessa situazione, andando a capire dove e come risiede la distorsione e l’errore cognitivo che attua il paziente.
Gli errori cognitivi sono diversi: bianco e nero, autosvalutazione, lettura del pensiero, personalizzazione, anticipazione negativa o catastrofizzazione, sfera di cristallo, esagerazione/minimizzazione, filtro mentale, causa-effetto.
Dal riconoscimento di quel pensiero, che sempre più fossilizzato, cristallizzato e ripetuto nel tempo è divenuto presto Il problema, si può volgere lo sguardo alla sua soluzione, rispetto a cui il paziente ha dunque potere e risorse. La soluzione prevede un obiettivo prima di tutto di flessibilità ovvero la messa in discussione di quelle “certezze granitiche”, il loro ammorbidimento, la rivisitazione delle stesse e la creazione di nuove riflessioni su di sé e sulla realtà, che non hanno trovato spazio in precedenza per essere considerate e accolte nella lettura degli eventi.
Convinzioni di base – Freccia discendente.
Un passaggio ad un livello più profondo avviene quando si intende capire quel pensiero automatico disfunzionale “che significato ha per il paziente”, attraverso una continua discesa dalla superficie fino alla radice delle convinzioni di base. Queste sono esito di interpretazioni soggettive della realtà che si cristallizzano nel tempo, dalle prime fasi di sviluppo in avanti, e che ad oggi “assomigliano a dei giudizi assoluti e definitivi riguardanti la percezione di sé, degli altri e del futuro.” (Freccia discendente)
“I pensieri automatici e gli errori cognitivi … hanno delle radici che vanno nel sottosuolo e si basano su altri processi cognitivi che si chiamano Convinzioni profonde o di Base”, ovvero “ l’insieme di regole, di credenze, di valori che influenzano il nostro funzionamento nel mondo e il nostro ruolo in esso, il modo in cui viviamo, perché regolano le nostre interpretazioni degli eventi della vita”.
L’esperienza di realtà.
Sono proprio le convinzioni di base a condizionare la percezione della realtà, e nel momento in cui queste sono disfunzionali filtreranno la realtà in modo disfunzionale. Essa non sarà più vissuta allora come esperienza ma sarà pre-giudizialmente ri-conosciuta.
L’effetto e il significato di un certo evento sarà quindi prevedibilmente quello già contenuto in tali convinzioni, senza che vi sia più un movimento di conoscenza pura e di scoperta attiva della realtà.
Qui il passato entra quindi di nuovo in campo nel presente, ma in modo automatico, impedendo al paziente di attivarsi consapevolmente e di focalizzarsi esclusivamente sul qui e ora.
La nostra mappa, infatti, non sempre corrisponde al territorio reale; quest’ultimo è letto e percepito coerentemente con una mappa interna, già scritta, costruita ed elaborata però secondo criteri di Allora, non di Oggi, e dunque potenzialmente distorcente rispetto a ciò che effettivamente ci si presenta in questo momento. Andrebbe piuttosto confrontata di volta in volta con l’effettiva realtà del presente e non applicata inconsapevolmente. Di fatti, “l’errore di pensiero è quello che salta il passaggio di verifica di realtà”.
Di qui, la distinzione tra pensieri veri e pensieri falsi, dove i primi ritraggono la realtà e i secondi non trovano invece rispondenza piena nei dati di realtà. La deviazione che attuiamo, chiaramente in modo non consapevole, è quella di ritagliare i fatti sulla misura delle nostre convinzioni e della nostra mappa.
“Il racconto non è la storia” rimanda proprio al potenziale gap, più o meno importante, tra una serie di eventi accaduti in un modo “neutro”, la storia appunto, e la nostra ricostruzioni degli stessi, che non è scevra dall’influenza di pensieri, sentimenti e convinzioni, il racconto.
Il passato in questi casi più che orientarci adattativamente distoglie il nostro sguardo dal qui e ora, e il lavoro cognitivo è invece teso a riportare il paziente sul presente, “fermando” il tempo, affinché ritrovi la capacità di percepire ciò che accade, nella situazione come anche in sé, nelle proprie emozioni e sensazioni, senza utilizzare una lente deformante e ormai passata, non più reale, e che per questo risulta ora disadattiva, e senza anticipare un futuro proiettandosi in un domani che ancora non si conosce.
Se ciò vale per il paziente, vale allo stesso modo per il terapeuta.
Il concetto sopra descritto richiama infatti, in qualche modo, il pensiero di Bion, riferito all’analista, di capacità negativa, che comporta saper tollerare e stare nell’incertezza, in un assetto mentale e in un atteggiamento interno “senza memoria e senza desiderio”, perché l’attenzione non si allontani da ciò che sta accadendo ora, nel presente, che rischia altrimenti di non essere colto. “Ogni seduta a cui lo psicoanalista prende parte non deve avere nessuna storia e nessun futuro”.
Non è lontano forse nemmeno dall’atteggiamento di “presenza mentale”, di T.N.Hanh, instaurato il quale diviene possibile prendere le distanze da proiezioni mentali sia nel passato che nel futuro, per farsi presenti a se stessi.
Occorre allora ritrovare una distanza e uno spazio di riflessione e di consapevolezza che impediscano al pensiero, e alle convinzioni di base, di influire pervasivamente ed innescarsi automaticamente, e permettano piuttosto alla mente di ragionare, verificare ed elaborare, attivarsi consapevolmente, seguire dei passaggi di lettura e interpretazione disidentificati dall’automatismo e da idee di base, che lavorano nostro malgrado incessanti nel sottosuolo. Scoprendo così che c’è una possibilità di scelta, una libertà su come si vuole rispondere e intervenire sulla e nella situazione.
Il concetto di defusione rimanda alla capacità di staccarsi dal pensiero e osservarlo e percepirlo come qualcosa di diverso da sè, piuttosto che guardare attraverso di esso e identificarsi in esso.
Ciò comporta il doversi allontanare dalla sensazione di famigliarità e sicurezza che deriva dal ri-conoscere la realtà, tramite i propri meccanismi automatici, per invece muoversi scoprendola ogni volta e conoscendola per ciò che appare in quel momento.
Laddove prevale il senso di ripetizione sterile, più o meno alleviato da varie strategie di “fuga”, resta il peso di una staticità paralizzante, forse rassicurante per alcuni aspetti, ma in genere assai pesante e mortifera, mentre laddove ci si avventura alla ricerca di un qualche “senso nuovo”, mettendo in bilancio l’incontro con il “conturbante”, con ciò che ci turba, ci destabilizza, è più probabile che qualche cambiamento trasformativo accada …” A.Galotti
Ruolo attivo del paziente – Cosa può fare.
Il paziente dovrà riuscire a mettersi in gioco nel qui e ora lavorando su se stesso in primo luogo per dirigere con intenzione, concentrazione e focalizzazione l’attenzione al proprio interno, per percepire sensazioni ed emozioni oltre che pensieri: dovrà sforzarsi di decodificarli, quantificarli, misurarne l’intensità e la variabilità.
E un passaggio ancora ulteriore per il paziente sarà quello di ristrutturare i propri pensieri, abbandonando le certezze ma anche la coercizione data dai suoi pensieri automatici, per creare ogni volta ex novo dei pensieri alternativi attraverso un “dialogo interno vivace e costruttivo … con punti di vista arricchiti di angolazioni alternative”. A tale scopo il terapeuta proporrà e utilizzerà domande di contro esempio o domande di specificazione o di differenziazione. In parallelo, tecniche di respirazione e rilassamento andranno ad agire sul corpo, sulle sensazioni, e favoriranno quindi il contatto con se stessi.
Molte sono le tecniche a disposizione per lavorare su una diversa idea e percezione di sè, in primo luogo, e poi del mondo, e intraprendere quindi questo percorso di ascolto, consapevolezza e cambiamento. La tecnica della sedia calda, per esempio, permette di “dialogare” con se stessi, con aspetti di sé che risultano difficili da riconoscere e accettare, guardarsi, e costruire allora un confronto tra queste diverse parti, per arrivare ad una loro accettazione se non ad una integrazione. Altre tecniche consentono di sperimentare e vivere con padronanza e sufficiente serenità situazioni solitamente fonte di forte disagio; instaurando ad esempio un ancoraggio si riuscirà ad entrare in stati di ansia e affrontarli pur rimanendo in una condizione di benessere e tranquillità. Avere un posto sicuro a cui fare riferimento permette poi di abbassare il livello di ansia recuperando controllo rispetto ad essa. Ri-vedere o ri-vivere gli eventi come si stesse guardando la scena di un film, o ancor di più, vedersi agire all’interno di quel film, per sperimentare questa volta modalità diverse, nuove e più funzionali. E altre ancora.
Perché il lavoro cognitivo sia efficace è però necessario che sia mirato e specifico l’oggetto del lavoro, e per questo il focus su cui concentrarsi deve essere chiaro e diretto ad un unico problema, eventualmente identificato dal paziente tra un elenco di problemi. Alcuni criteri aiutano a definirlo: questo deve essere sotto la responsabilità del paziente, realistico e specifico, concreto, ripresentarsi in modo ripetitivo.
Se da un lato bisogna individuare il problema su cui concentrarsi altresì importante è definire l’obiettivo a cui si vuole tendere. Anch’esso deve avere caratteristiche precise, ovvero essere ben definito, rimanere sotto la propria responsabilità, formulato in positivo sia nel contenuto che nella forma, concreto e misurabile, e sensorialmente basato, raggiunto in termini definiti, e devono essere valutate esattamente le conseguenze del suo raggiungimento. Immaginarsi a obiettivo perseguito e raccontare cosa si vede e si sente in tale situazione può aiutare ad avvicinarsi ad esso, focalizzarlo, sentirlo e farlo proprio.
Accettazione. E potenza relativa.
Non bisogna dimenticare che in tutto questo processo di cambiamento, modifica, ristrutturazione e costruzione di alternative, gioca un ruolo di primaria importanza anche la possibilità di assumere una posizione di accettazione rispetto a ciò che non si può cambiare e su cui il paziente non può intervenire.
Portare quindi il paziente ad accettare, senza abbandonarsi con passività e rassegnazione, eventi e situazioni non in suo potere né di sua responsabilità, lo aiuterà a non combattere il sentimento di sofferenza ad esse legato andando così, all’opposto, a potenziarne l’intensità. Ciò significa riuscire ad accettare per prime le proprie emozioni, ciò che accade al proprio interno, ovvero ciò che il corpo rimanda, anche le sensazioni negative e spiacevoli, quindi. Questo richiede che il paziente sia disposto a rimanere in tale stato di disagio, per accoglierlo e viverlo appieno, senza opporsi né sfuggire ad esso.
Ciò a cui opponi resistenza persiste. Ciò che accetti può essere cambiato. Carl Jung
In tal senso è il concetto di accettazione del limite dato da ciò che non è in mano propria e da ciò che è la realtà che ci si presenta, interna o esterna, laddove non si può onnipotentemente gestire, controllare e cambiare ogni cosa, né si è in una posizione di totale impotenza, ma sugli eventi, sulla propria felicità e sul proprio benessere si riconosce di avere una potenza relativa.